[서식 1] (보호자 ⟶ 재적교)

대안교육 위탁교육 신청서

※  학생․보호자가 위탁교육을 신청할 때 재적 학교에 제출하는 서류입니다. 재적교에서는 원본을 보관하고 위탁교육기관으로 사본을 송부합니다.

※ 신청요건: 개인정보제공동의서 함께 제출

성 명		생년월일
주 소	부산광역시
재 적 교		연락처	학 생 :
학 번			보호자:
희망하는 위탁교육기관명
[신청사유] ※ 6하 원칙에 의해 자세히 작성하여 주시기 바랍니다.
위와 같이 위탁교육을 신청합니다. 년 월 일 학 생 : (인) 보 호 자 : (인) 위탁교육기관 다온학교장 귀하

[서식 3] (재적교 ⟶ 위탁교육기관)

위탁학생 추천서

성     명

생년월일

학생주소

재적학교

연락처

학  교 :

학     번

학  생 :

위탁교육기관

보호자 :

구 분

학 년

출 결 상 황(    월    일 ~    월    일)

특 기 사 항

결석일수

지 각 횟 수

조퇴횟수

질병

미인정

기타

질병

미인정

기타

질병

미인정

기타

1학년

2학년

3학년

【추천사유】 ※위탁 사유 및 학생 상황을 구체적으로 기재 (공란으로 보내지 않도록 유의)

【재적교 학생관리계획】

구 분	세부 내용	조치사항
학생상담 및 안전	재적교에서 위탁교육기관 방문(학기별 2회 이상)	출결상황확인, 학생격려 등
	학생출결확인 및 상담지원 SNS, 전화(월 2회 이상)	반드시 상담기록 기재
대책수립	위탁교육기관으로부터 통보를 받을 경우 (예) 미인정결석 누적, 학교폭력 사안 발생 등	위탁기관·보호자·학생과 상담 실시하여 대책수립, 가출 등으로 연락두절 시 경찰 신고조치
참석	위탁생 관련 위탁기관의 회의 요청시 담당교사 참석	학생부장(또는 담임) 가능
	위탁추천서 제출시 담당교사와 학생, 보호자 동행	방문일자 위탁교육기관과 협의

소속학교

담당교사

성    명:

메일:

전화번호:

Fax:

적응기간

년   월   일 ~       년   월   일

위탁기간

년   월   일 ~       년   월   일

위 학생을 대안교육 위탁교육기관 위탁교육생으로 추천합니다.

년    월    일

학교장 (직인)

대안교육 위탁교육기관  다온학교장 귀하

다온학교 위탁교육생 서약서

본인 및 보호자는 다음 각 호에 해당하는 행동을 했을 경우 다온학교의 징계처분에 어떠한 이의도 제기하지 않을 것을 서약합니다.

1. 위탁교육해제 (위탁교육 해제 후 원소속교 복귀)

① 엄중한 교권침해행위 (교사에게 욕설, 반항, 폭력, 성희롱, 성폭력, 음란 행위를 할 경우)

② 결석 50일 이상(학교 운영위원회 회의 결과에 따라 처분)

③ 구속, 소년원 입소, 기타 학교의 명예를 심각하게 훼손한 범죄행위 연루시

④ 교내에서 불건전한 돈거래, 불건전한 물품 대여 및 제공, 차량(원동기 포함)대여 및 운행, 도박 행위를 한 경우

⑤ 교내외 학교 폭력에 연루될 경우(학교 생활교육위원회 회의 결과에 따라 처분)

⑥ 불법 서클 및 그룹에 가입할 경우

⑦ 본교 위탁 후 문신을 할 경우

⑧ 등교 정지 조치를 누적 3회 이상일 경우

⑨ 상습 무단 결석 등으로 학교 규칙을 위반한 경우

⑩ 음주 후 등교를 한 경우

2. 등교 정지 및 반성문 제출

다음 각 호에 해당되는 경우, 본교 생활교육위원회의 결과에 따라 등교정지 한다.

① 일과 중 학교를 무단으로 이탈한 경우

② 교내에서 흡연을 할 경우

② 교내외에서 본교 재적생에게 폭력을 행사한 경우

③ 상습적인 지각으로 학교 규칙을 위반한 경우

2026.     .     .

원소속교 :		학 번 :
작 성 자 :	(날인)
보 호 자 :	(날인)

대안교육 위탁교육기관 다온학교장 귀하

[서식 2] (보호자 ⟶ 재적교)

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공동의서

※  재적교에서는 원본을 보관하고 위탁교육기관으로 사본을 송부합니다.

본교에서는 『개인정보보호법 제15조 및 제17조』 에 의거하여 귀하의 개인정보를 수집·이용·제공하는 것에 동의를 구하고자 합니다.

학 생	학년/반/번호		보호자	성명 / 연락처
	성명 / 연락처			관계

① 개인정보를 제공받는 기관

부산광역시교육청 지정 위탁교육기관, 관할 교육청(소관부서)

② 이용 및 제공 목적

초ㆍ중등교육법 제28조, 부산광역시교육청 대안교육 위탁교육기관 운영 등에 관한 규칙에 의거한 위탁교육

□ 개인정보 수집ㆍ이용 동의

항 목	수집목적	보유 기간
학년, 반, 번호, 생년월일, 이름, 주소, 보호자 성명, 연락처, 위탁교육 신청사유, 학교생활기록부 사본	위탁 교육	위탁교육 종료 및 기록물 관련 법령에 따른 보존기한

※ 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 위탁에 제한을 받을 수 있습니다.

개인정보 수집·이용 동의	□예 □아니요

□ 개인정보 제3자 제공 동의

제공받는 기관	제공목적	제공하는 항목	보유 기간
위탁교육기관, 관할 교육청(소관부서)	위탁교육	학년, 반, 번호, 생년월일, 이름, 주소, 보호자 성명, 연락처, 위탁교육 신청사유, 학교생활기록부 사본	위탁교육 종료 및 기록물 관련 법령에 따른 보존기한

※ 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 위탁에 제한을 받을 수 있습니다.

개인정보 제3자 제공 동의	□예 □아니요

상기 본인은 개인정보를 수집하여 제3자에게 이용ㆍ제공하는 것에 동의합니다.

20    년      월      일

학  생 :                   (서명 또는 인)

보호자 :                   (서명 또는 인)